Gustavo Palacios: “La viruela del mono debería ser absolutamente controlable”

Gustavo Palacios (Buenos Aires, 1969) es un virólogo de la Escuela Icahn de Medicina en Monte Sinaí (Nueva York, Estados Unidos) que estudia patógenos emergentes y su transmisión. Algunos son tan conocidos como el ébola, mientras que otros son ignorados por el público general hasta que empiezan a acaparar titulares. El último ejemplo es la viruela del mono, que ha saltado a la fama en las últimas semanas.

En 2018, Palacios buceó en el genoma del virus de la viruela del mono responsable de un brote en Nigeria que comenzó el año anterior, todavía no ha terminado y continúa exportando casos por todo el mundo. Hablamos con él durante uno de sus breves respiros para entender mejor lo que está pasando y, una vez más, preguntar algo que virólogos y epidemiólogos se han cansado de escuchar en los últimos años: ¿cuánto falta?

¿Por qué decidió estudiar la viruela del mono?

Porque hay hipótesis que sugieren que el nicho ecológico que ocupaba la viruela puede ser ocupado por otro patógeno de esa familia. No se entiende, si queremos evitar ese riesgo, por qué no aseguramos la erradicación de la viruela del mono en la población humana afectada en el Congo y África Occidental desde hace más de 30 años. Seguramente es un coste pequeño ahora que sabemos lo que podemos hacer en materia de enfermedades infecciosas. Si nos jactamos de hacer una vacuna en un año, ¿cómo puede ser que no resolvamos este problema?

El sistema de salud debería ser mundial y que las poblaciones en contacto con los vectores tengan una mejor cobertura sanitaria. Convencer a la gente por el bolsillo y decir que si pones dinero en esas áreas puedes evitar tener problemas en otras

¿Se conoce cuál es el origen de este brote en Europa?

No lo sabemos, pero lo más probable es que sea una introducción nueva desde África Occidental. El sistema de salud debería ser mundial y pensar en si no sería conveniente pagar para que las poblaciones que están en contacto con los roedores [que actúan de vectores] tengan una mejor cobertura sanitaria. Convencer a la gente por el bolsillo y decir que si pones dinero en esas áreas puedes evitar tener problemas en otras.

Usted ha estudiado la enfermedad en África, pero ¿sabemos cómo se va a comportar el virus en una ciudad occidental?

Lo que sabemos hasta ahora es cómo se ha comportado en el pasado y sabemos que en los sistemas del primer mundo las infecciones por contacto cercano son mucho menores por la disponibilidad de agua e higiene. Hay mucha menos hepatitis en el primer mundo que en los países en vías de desarrollo, por ejemplo. Es ilógico pensar que se va a comportar de otra manera en la que va a ser más transmisible. No, lo va a ser menos, eso sin duda. Y no es porque seamos mejores sino porque hay más recursos.

¿Se está transmitiendo de forma explosiva o simplemente estamos viendo ahora todos los casos de golpe?

No quiero usar ese término “explosivo” porque no lo sabemos. Sabemos que se transmite por contacto cercano, físico, a través de los fluidos biológicos, uno de los cuales son las vesículas, en las que hay una alta concentración del virus. Todas las actividades humanas que generan ese contacto van a facilitar la transmisión. No quiero usar la palabra contacto íntimo por cómo suena, porque no necesariamente tiene que ser sexual. Quizá contacto cercano, pero eso suena a COVID-19 y aquí tiene que haber un contacto físico. Tienes que tocar esos fluidos biológicos para que se produzca la transmisión. En el brote de 2003 fue debido a la importación de un roedor. En este caso ni siquiera podemos decir eso. No sabemos si hay algún roedor involucrado o si es todo transmisión entre humanos.

¿De dónde ha salido el virus? Puede ser una importación desde las áreas endémicas, como hemos visto hasta ahora; o no, y que el virus ya resida en Europa y en otras zonas occidentales, que se haya trasmitido a roedores de esas áreas

Los casos fuera de África habían sido siempre bastante aislados. ¿Qué ha cambiado?

Estamos trabajando para entender si hay algo diferente en esta situación respecto a otras previas. Hay cambios ambientales: tenemos una mayoría de población que no ha sido expuesta ni, en el caso de los menores de 45 años, vacunada. Eso te genera un aumento de los organismos susceptibles, que puede ser una de las razones tras el cambio. Con el tiempo veremos si es eso lo que sucedió, pero para saberlo hay que hacer estudios más amplios.

Otra cuestión es epidemiológica. ¿De dónde ha salido el virus? Puede ser una importación desde las áreas endémicas, como hemos visto hasta ahora; o no, y que el virus ya resida en Europa y en otras zonas occidentales. Una hipótesis que circula es que se haya trasmitido a roedores de esas áreas. 

Hablamos de un genoma de 200.000 pares de bases con cientos de proteínas, muchas de las cuales no sabemos qué hacen, no hemos detectado ni sabemos si son reales

Una tercera posibilidad es que el virus haya cambiado. Ver qué podemos aprender del genoma viral es lo primero que podemos hacer y lo más fácil. Sabemos que los virus están muy relacionados, que probablemente se deba todo a una sola introducción y que se trata del clado que circula en África Occidental. Este tiene una tasa de virulencia más baja y debería ser menos transmisible entre personas.

Estos datos ¿ya permiten saber si el virus ha cambiado para hacerse más transmisible o son demasiado preliminares?

Hay un problema y es que lo queremos saber todo ya. Tenemos un virus de ADN de 200.000 pares de bases [200 kilobases] secuenciado menos de una semana después de que se notificara el primer caso preocupante. La primera secuencia tenía cierta incertidumbre, pero permitió concluir que era el clado de África Occidental y que había muy pocos cambios. Ahora es todavía más perfecta y tenemos más seguridad de que hay pocos cambios.

Entonces no cree que lo que estamos viendo sea debido a que el virus se haya vuelto más contagioso.

Lo único que puedo decir es que cuando comparamos con la última introducción [de 2018] hay 20 aminoácidos diferentes, en muchas proteínas diferentes, con respecto a lo último que conocemos. Pero tampoco sabemos bien qué es lo último que conocemos, ni cuán transmisible era ese virus. Lo único que sabemos es que ese brote empezó y acabó rápido. Quizá porque no hubo un evento supercontagiador donde se dispersó más, pero no sabemos si este virus es más transmisible o no que el de 2018.

Hablamos de un genoma de 200.000 pares de bases con cientos de proteínas, muchas de las cuales no sabemos qué hacen, no hemos detectado ni sabemos si son reales. Algunos cambios están basados en proteínas que predecimos que existen pero que no hemos visto. Habrá que ver cuántos de esos 20 cambios están en proteínas que sean de importancia para la replicación del virus. 

De todas las proteínas hipotéticas que tiene el virus, la que tiene más cambios tiene dos aminoácidos. Es muy difícil pensar que lo que estamos viendo sea por un par de cambios en unas proteínas. Yo tendería a pensar que eso no tiene que ver, que hay algún otro cambio más, ambiental o de transmisión.

¿Cuánto tiempo cree que lleva el virus circulando por países como España?

La respuesta a esa pregunta tiene que ver con lo poco que conocemos de la enfermedad. De cuán solos dejamos a los países que tienen estos problemas cuando no los tenemos en el primer mundo. Yo trabajé en el Congo con casos de viruela del mono y caracterizábamos las muestras que nos llegaban. Te dicen que la mayoría tienen sarpullidos y vesículas y crees que la mayoría tienen síntomas. No piensas que hay casos que no van al sistema de salud porque los van a dejar esperando con cientos de personas durante horas y al final no hay recursos para tratarlos. Muchos no van, prefieren quedarse en casa y por eso solo vemos los casos severos.

No puedes pensar que un sistema falla si no lo construiste para eso. Entonces no falló nada: tienes lo que tienes. Si quieres algo mejor, invierte más dinero

Después queremos retrotraer eso que aprendimos en un contexto de bajos recursos y transferirlo aquí y decir que cómo es que se nos escaparon tantos casos. Quién sabe, igual no se escaparon, quizá es lo normal y simplemente siempre vemos los casos más serios y no los más leves, pero les decimos a los médicos que estén atentos a esos cuadros más llamativos.

¿No piensa que es difícil que una enfermedad como esta pueda haber pasado desapercibida mucho tiempo en países como España?

Ayer me pusieron delante de un montón de fotos de brazos llenos de pústulas durante una reunión. Un médico no infectólogo, si no ve ese cuadro, quizá no piensa en la viruela del mono. Lo mismo con nuestro sistema de salud. No sé si es raro o no que no se haya visto hasta que sonó la alarma. En casi todos los países el laboratorio microbiológico recibe las muestras en función de lo que el médico ve y reporta. Es muy probable que en España y en otros sitios solo empezaran a pensar en esto, que nunca se ve en Europa, cuando en Reino Unido lo vieron y alertaron. A partir de ahí se empezaron a pedir los estudios y lo encontraron.

Entonces, ¿cree que han fallado los sistemas de detección?

No creo que haya fallos porque no creo que el sistema que hemos construido en todo el mundo sea tan bueno. No puedes pensar que un sistema falla si no lo construiste para eso. Yo he trabajado toda mi vida en virología, diagnóstico clínico, en descubrimiento de patógenos y en su transmisión, y hasta hace nada ibas al médico y te decía que era viral y que te quedaras una semana en casa. El sistema no intentaba saber qué virus respiratorio te estaba causando la infección. Y sigue sin hacerlo. Entonces no falló nada: tienes lo que tienes. Si quieres algo mejor, invierte más dinero.

Mencionaba antes la hipótesis de los roedores, que es algo que preocupa al ECDC. ¿Cree que existe un riesgo de que el virus salte a estas poblaciones o, incluso, que ya lo hubiera hecho?

No hay nada que así lo indique, pero si encontráramos roedores en el resto del mundo con el virus, eso generaría una situación diferente, con un riesgo distinto para el sistema de salud. Si hubiera un sistema de vigilancia que estuviera mirando en los roedores de Reino Unido o de Canarias, podría decirte que no circula en los animales de la zona, pero no lo sabemos porque no hay apoyo para hacerlo ni tampoco para buscarlo en la zona endémica.

Hasta hace nada el riesgo epidemiológico estaba solo en el viajero. Si la viruela del mono se ha establecido en la población de roedores de otras áreas del mundo, eso cambiaría la ecuación y habría que ver qué hacer

Sabemos mucho de los casos que suceden en Occidente, pero hay muchos en las zonas endémicas que no estamos caracterizando por una cuestión de recursos y de cómo es su sistema de salud. Ahora nos impresiona mucho una enfermedad de la que cada año hay miles de casos en África. Casos que no estudiamos. En realidad, no sabemos qué es lo que está circulando; tampoco en la población de roedores, tanto en Europa como en las zonas endémicas. Eso es muy importante para muchos de los debates, pero es muy difícil contestar a la pregunta de dónde viene, porque no sabemos qué es lo que nos rodea.

¿Qué debemos hacer ahora?

Lo más importante ahora es tratar de hacer un rastreo de contactos. Ver de dónde salió y cuál es el caso índice. Porque lo único que sabemos es que hace unas semanas en Reino Unido identificaron unos casos, pero estos no tienen por qué ser los primeros. La OMS pide estudiar todos los casos desde el 15 de marzo con estos síntomas por si encontramos más que no fueron diagnosticados porque pensaron que era una varicela o algo así. Estudiando esas muestras quizá podamos identificar los casos iniciales, ver si viajaron a África y reconstruir la historia.

¿Cuánto debemos preocuparnos?

Desde el punto de vista pandémico no creo que la población general tenga nada de lo que preocuparse. Es absolutamente controlable. Las clásicas maneras de separación y evitar el contacto son suficientes para pararlo. Además, tenemos vacunas y antivirales. La vacuna de la viruela tiene un 70% de protección y puedes hacer una vacunación en anillo para inmunizar a todos los contactos y parar la transmisión.

No se puede obligar a la gente a vacunarse porque generas más resistencia, pero hay que diseñar un sistema de salud que no cuente con que la mayoría de la población esté vacunada

Desde el punto de vista epidemiológico y ambiental abre una serie de cuestiones según dónde esté ese nuevo riesgo, que hasta hace nada estaba solo en el viajero. Si la conclusión de estas investigaciones es que la viruela del mono se ha establecido en la población de roedores de otras áreas del mundo, eso cambiaría la ecuación y habría que ver qué hacer. 

Tras este susto inicial y con las medidas aplicadas, ¿cree que estos brotes se irán extinguiendo?

Esperaría que sí. Todos los países y sistemas de salud han recibido la alerta y están buscando. La gente también escucha los medios y si tiene una amígdala inflamada o un bultito o vesícula probablemente acudan al médico y eviten el contacto.  

¿Es momento de abrir el debate sobre vacunar al resto de la población de viruela?

Cuando se erradicó la viruela y se decidió dejar de vacunar teníamos una población que era muy receptiva a la vacunación. El criterio fue: no hay problema en dejar de vacunar porque no está circulando, y si hiciera falta podemos vacunar muy rápido. Pero si algo hemos aprendido en los últimos años es que hay una resistencia a la vacunación, y no sé cuán efectivos serían esos planes. No se puede obligar a la gente a vacunarse porque generas más resistencia, pero hay que diseñar un sistema de salud que no cuente con que la mayoría de la población esté vacunada.