Un director de los ensayos de la vacuna monodosis de Janssen en España: “Duplicaremos la capacidad de inmunización”

Una esperanza recorre Europa: la vacuna de Janssen/Johnson&Johnson frente a la COVID-19, el cuarto suero que podría estar autorizado por la Agencia Europea del Medicamento. La previsión es que se le dé luz verde la primera quincena de marzo, y esté disponible por contrato en abril. Su evaluación forma parte del plan que tiene la Comisión Europea para acelerar la compra de vacunas, después de los baches con AstraZeneca y las limitaciones de suministro de Pfizer y Moderna que han dejado al continente atrás en la carrera por la inmunización si se le compara con Reino Unido, EEUU e Israel –aunque va muy por delante de la mayoría de estados menos privilegiados, que todavía no han podido poner ni un solo pinchazo–. Hay firmadas con Janssen 400 millones de dosis, a lo largo de 2021. Y es una esperanza porque aumenta las vacunas disponibles y también porque es la única de las desarrolladas por los laboratorios hasta ahora que solo requiere de una dosis para inmunizar frente al virus.

Los ensayos en fase II y fase III se han hecho, entre otros países, en España. Una parte de los de la III se han desarrollado en la Clínica de la Universidad de Navarra, dirigidos por el doctor José Luis del Pozo, su jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas y del de Microbiología. Con unos 200 voluntarios, la primera inyección se puso el 21 de diciembre. La participación ha sido tan masiva y se han puesto tantos esfuerzos que “lo que sí sabemos es que hasta la fecha, después de ya varias semanas, los efectos adversos son leves y autolimitados, aparecen entre 24 y 48 horas después de la administración de la vacuna o del placebo”. Es decir, “ya hay datos que nos permiten saber que es una vacuna segura”, falta completar sobre los de eficacia y continúa en estudio qué sucede si se pone una segunda dosis. Hablamos con el doctor Del Pozo sobre qué puede suponer la aprobación de esta vacuna en suelo europeo y sobre los procesos de ensayo y vacunación.

Hay muchas esperanzas puestas en Janssen. ¿Cuáles son sus principales ventajas?

Fundamentalmente, hay dos. Las dos son organizativas y estructurales. La primera es que es de una única dosis, evita el tener que organizar todo el sistema para administrar una segunda. Con las actuales (Moderna, Pfizer, AstraZeneca) no está claro que se adquiera la inmunidad adecuada con una. La segunda es que no precisa de condiciones extremas para su conservación, no es como la de Pfizer que requiere mantener los viales a -70 grados, o la de Moderna, a -20. Esta se puede conservar refrigerada a 4 grados, una nevera normal y corriente, todo el tiempo. Esas dos ventajas la hacen muy atractiva para administrarla de manera mucho más rápida.

Y luego está la eficacia: una sola dosis protege hasta en un 85 % de tener la enfermedad grave, lo cual es una inmunidad bastante potente.

¿Se podrán enviar las mismas cantidades? ¿O de cada vial que se pueda enviar saldrán menos dosis que con las actuales?

Eso no es una limitación. De hecho, la Comisión Europea ya ha hecho una precompra de dosis. Una vez que se preparen los viales para ser comercializados será cuestión de ver cuántas caben en cada vial. En el momento en el que estamos lo que nos compensa es tener el mayor número de vacunas disponibles, de Pfizer, de Moderna, de AstraZeneca o de Janssen.

¿Entonces, notaremos de verdad que aumenta el ritmo de vacunación cuando tengamos Janssen?

Una estrategia que están haciendo algunos países [como Reino Unido], o que se han propuesto, es poner una única dosis en vez de dos para alcanzar antes a mayor población [espaciando más tiempo de lo indicado la pauta]. Y esto, con la de Janssen, ya está conseguido. Es decir, va a suponer no tener que estar como hasta ahora, esperando a la segunda dosis para tener a ese paciente inmunizado. Si uno recibe 1.000 dosis de Pfizer, son para 500 pacientes; 1.000 dosis de Janssen, son para 1.000. Duplicas la capacidad de inmunización con los mismos viales, así que el ritmo será más rápido.

Será importante para nosotros, en Europa, ¿también si llega a países pobres?

Yo he participado en programas de vacunación en varios países de África en los que a lo mejor en un día se vacuna de polio a 50.000 niños. Esto lo puedes hacer, pero por la idiosincrasia de estos países, muchas veces lo difícil es conseguir que el paciente que has vacunado un día pueda volver 3 meses después para la segunda dosis. Va a venir muy bien ahí por eso y por el tema de la conservación. Aquí nos hemos tenido que adaptar y tenemos la infraestructura adecuada, pero en muchos países en vías de desarrollo no puedes contar con congeladores de -70 grados para almacenar las dosis. Esta vacuna es un ejemplo de que la vacunación es un problema global, no individual.

¿La podremos administrar a personas mayores?

Janssen no tiene la limitación de la edad, en los ensayos clínicos se han incluido todos los rangos desde los 18 años, se podrá administrar a mayores de 55 sin duda. Además, los ensayos hechos hasta ahora mismo son con una única dosis, es eso lo que se va a intentar aprobar en marzo evaluado por las agencias. Ahora mismo, está en curso un ensayo clínico internacional multicéntrico con dos dosis espaciadas con 56 días. Los resultados los conoceremos en los próximos meses y veremos si la eficacia es superior que con una sola, también puede ser que no tenga un beneficio claro en la inmunización y eso reforzaría el papel de una dosis sola.

Entonces, ¿puede ser que ahora se aprueba Janssen con una sola dosis, pero en el futuro también sea de doble dosis?

Puede pasar. Pero teniendo un ensayo clínico con una sola dosis, estratégicamente podríamos decidir que nos interesa tener a mucha población vacunada con una dosis o, por el contrario, si tenemos muchas vacunas y ya mucha cantidad de población vacunada, que nos interesa utilizar las dos dosis. La diferencia con las otras vacunas ya aprobadas (Pfizer, Moderna, AstraZeneca) es que de esta ya tenemos evidencia de que una sola dosis funciona, de ellas no está claro aún. Pero en un futuro, si todo sale bien, lo más probable es que dos dosis de Janssen sí sean mejores que una. Esos ensayos con doble dosis no están acabados, de la que se ha solicitado autorización a la Agencia Europea ahora es de la de una dosis.

¿Qué le parece esa estrategia de administrar una sola dosis, o espaciar más el tiempo entre las dos de lo que recomienda el fabricante? Lo está haciendo Reino Unido y cada vez hay más debate porque sí hay indicios de que puede funcionar.

Más que el fabricante, lo que me ayuda a mí a decidir es lo que nos dicen los ensayos clínicos. Tenemos que ser consecuentes con ellos. Si dos dosis separadas por 3 ó 4 semanas garantizan protección y se recomiendan las dos, y nos lo creemos por el ensayo clínico, no podemos inventarnos una pauta vacunal que no está documentada. Creo que se deberían respetar los plazos de vacunación de los ensayos y ceñirnos a ellos. Porque puede que si no, tengamos el escenario de que hayamos vacunado a mucha gente pero hayan perdido su inmunidad antes de recibir la segunda y tengamos que tirarlas a la basura. Como no lo sabemos, bajo el punto de vista científico, me cuesta optar por esta opción aunque a priori sea muy llamativa porque consigues vacunar al doble de gente en el mismo tiempo. 

¿Qué ha hecho Janssen en especial para conseguir tener directamente la eficacia con una dosis? Normalmente las vacunas necesitan un recuerdo.

Cuando las vacunas requieren de una única dosis habitualmente es porque son muy eficaces. Hay muy pocas del calendario pediátrico que solo requieran una, la mayoría dos y algunas, como la de la difteria y el tétanos, de varias para completar. Pero esa es una pregunta para Janssen, técnicamente es información restringida suya, yo no trabajo para ellos. Es un adenovirus recombinante, probablemente radique en que han conseguido que sea muy muy inmunógeno y consiga buena respuesta de anticuerpos. Es posible que en un futuro las de ARN mensajero (Pfizer y Moderna) solo necesiten también de una dosis, lo que pasa es que no tenemos los datos de ningún estudio que lo analice. El ARN mensajero es una tecnología diferente, pero consigue algo no muy distinto que el adenovirus, anticuerpos para la proteína S, que es la llave del virus para entrar en el organismo. Varía la plataforma y que las de ARN se fabrican más rápido y se pueden cambiar más, son menos complejas de fabricar. Pero Janssen también llevaba mucho tiempo estudiando este adenovirus para el ébola, no se partía de cero.

¿Y es previsible que Janssen también nos dé problemas de suministro? Que haya reajustes, retrasos… como con Pfizer y Moderna.

Mi opinión es que lo raro hubiese sido que no hubiese habido ningún problema ni de suministro ni de fabricación. Esta una cosa que en general el público no sabe, porque no salta a los medios, pero de manera constante hay roturas de stock de fármacos que utilizamos en el día a día. Los dos últimos años hemos tenido varias roturas con los fármacos que se utilizan para tratar la tuberculosis, hemos estado durante semanas haciendo el pino puente para tratar a los pacientes. Hay un antibiótico que se produce únicamente en dos fábricas en China. Hace tres años hubo un terremoto que afectó a las dos fábricas y esto cortó el suministro mundial. Y es uno de los que se utilizan más a nivel hospitalario. Es una situación a la que estamos acostumbrados en el ámbito sanitario, también con analgésicos o diuréticos.

Así que estos problemas que hemos tenido con Pfizer, con Moderna, con AstraZeneca, y que seguramente tendremos con Janssen, entran dentro de lo habitual. Pero en el momento en el que estamos sale todo rápidamente en la prensa y parece más extraordinario. Sí es cierto que conforme pase el tiempo, la probabilidad de una rotura de stock o de fallos en el proceso de fabricación será menor. Máxime si aumentan las vacunas. Si tenemos dos y hay un problema con una, nos quedamos con poco. Pero si hay cinco, seis o siete, probablemente con el tiempo se note menos.

Estamos un poco en manos de las farmacéuticas, que hacen negocio, y la vacunación a nivel mundial ya es un desastre en términos de desigualdad, el 75% de las dosis se concentran en solo diez naciones ricas. ¿Cómo contrarrestamos esto?

Un poco no, del todo. La industria farmacéutica es un negocio, un negocio no altruista, y busca una serie de beneficios. Y ahí depende de los acuerdos a nivel internacional a los que se llegue con la vacuna. Hay una cosa importante: esto es un problema de salud global. De nada me sirve que todos los españoles están protegidos frente a la COVID-19 si en los países de alrededor no lo están o la cobertura vacunal es muy pequeña. Porque surgirá una variante en alguno de esos países que haga que tengamos que cambiar la vacuna y eso tirará por tierra el esfuerzo del país que haya vacunado al 100 %. Debemos preocuparnos de que todo el mundo tenga la vacuna,  desde las agencias y desde la OMS deberían tomar cartas en el asunto, independientemente de que la farmacéutica haga su negocio. Las diferencias de tasas que se ven actualmente no pueden ser. Y esa desigualdad creo que si seguimos así se va a ir acentuando, algunos países no tienen acceso aún a ninguna vacuna.

¿Fue fácil reclutar a voluntarios para el ensayo?, ¿cuáles han sido las complicaciones?

El reclutamiento ha sido rapidísimo. Va por franjas de edad, hay algunas en las que  se completó hace ya semanas y eso nos permite tener ya muchos datos de seguridad y antes los de eficacia. No hemos tenido que convencer a nadie, ha habido muchos voluntarios por varios motivos. Por un lado, aquellos pacientes jóvenes, por ejemplo de 40 años, que piensan que les tocará muy tarde vacunarse según el plan, así que vieron una oportunidad muy buena para poder recibirla antes de tiempo. Ese grupo lo completamos muy rápido. Los pacientes más añosos, o con otras enfermedades, han costado un poco más porque pensaban que es posible que la reciban en algún momento antes del verano. Pero con la velocidad tan pequeña que llevamos, esas personas también se han enrolado. Contar con todos los voluntarios ha sido muy fácil, de hecho hay quien se ha quedado fuera.

Lo más difícil en un ensayo clínico es la cantidad de trabajo que acarrea. Hay que tenerlo todo muy bien registrado, hacer un montón de papeles. Está auditado, hay monitores que vienen por sorpresa a comprobar que los datos están bien, que nadie participa obligado, que se les sigue bien… a todas las personas enroladas que han tenido algún cuadro clínico complicado o compatible con COVID-19, se les ha tenido que ver. Pero compensa muchísimo, porque el trabajo con las vacunas es lo que puede conseguir de verdad un cambio en la pandemia. Ahora estamos a la espera de los resultados de eficacia.

La vacuna de Oxford ha demostrado algo más de un 65% de eficacia, la de Pfizer y Moderna, 95 %, la de Janssen dice un 85 %. Son todas muy por encima de las expectativas, más de un 50 % ya se iba a considerar aceptable, pero hay gente que dice que preferiría elegir cuál se pone. ¿Tiene sentido elegir una u otra por eficacia?

Si tuviera que elegir entre vacunarme yo o todo mi entorno, elegiría que lo estuviera todo mi entorno. Es más seguro para mí que recibir una vacuna del 60, 80 o 90 %. Primero, porque ninguna vacuna te protege al 100 %, Pfizer y Moderna lo hacen al 95 %, hay un 5 % de posibilidades de un fallo vacunal y de que adquieras COVID-19. Lo que tenemos que intentar es que deje de circular en la comunidad, es la única forma de protegernos todos, y se consigue teniendo a un 80 % de la población vacunada. El riesgo ahí de infectarte es muy pequeño. Da un poquito igual si has recibido una vacuna que tiene un 95 %, un 60 % o un 75 %, lo importante es que tu entorno esté vacunado. Y lo que está claro es que no podemos decidir qué vacuna nos toca, sino vacunarnos con que esté a disposición. Por la situación de pandemia global, no estamos en situación de elegir, sino de ponernos una vacuna, sea cual sea.

La pregunta que le hacemos a todos los científicos y expertos en vacunación: ¿ve posible alcanzar los objetivos? 80 % de la población mayor de 80 vacunada en abril, 70 % de la población general en septiembre.

En España llevamos un 3 % de la población vacunada, así que haciendo matemáticas, claramente no. Pero hacemos matemáticas con lo que tenemos hasta ahora. El problema clave no es la administración, no hace falta que vacunen los veterinarios ni los estudiantes, hay personal suficiente. El problema es el número de vacunas que lleguen. Si va aumentando proporcionalmente, sí se podrá, ojalá tener esa cantidad de inmunización en otoño. En Israel no ha habido problemas en administrar una gran cantidad de vacunas a una gran cantidad de población, la diferencia es que Israel tenía muchos viales, y Europa en general, pocos. Tiene que cambiar esa llegada a España y a cada comunidad autónoma.

Aquí en el hospital, para la vacunación del personal sanitario, se pudieron poner 500 dosis en 3 horas con personal mínimo. No hacen falta grandes estructuras ni un número tan elevado de profesionales. Si en vez de 500 hubiésemos tenido 2000, se pueden poner 2000.