La aseguradora Asisa exige 60 millones a Muface por la asistencia sanitaria a los funcionarios durante la pandemia

Asisa, tercera aseguradora de la sanidad privada en España, reclama a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (Muface) una compensación de 60 millones de euros por la asistencia sanitaria que prestó durante la pandemia a los empleados públicos que optan por la sanidad privada, cuyo coste se niega a asumir.

El litigio figura en las cuentas anuales de Muface de 2022, remitidas recientemente por la mutua de los funcionarios españoles a la Intervención General de la Administración del Estado (IGAE). El pasado 23 de diciembre Asisa presentó un escrito que “reclama a Muface la restitución del coste de prestaciones sanitarias realizadas a favor de los beneficiarios del concierto de Muface con motivo del COVID-19 por importe de 59.392.327,00 euros”.

La dirección general de Muface rechazó la reclamación el pasado 21 de marzo y Asisa presentó un recurso de reposición que también fue desestimado por Muface el 22 de mayo. La aseguradora ha presentado recurso contencioso-administrativo ante el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, confirma Asisa, que declina comentar este asunto porque está ya judicializado.

Su petición se ampara en la posibilidad de resolver “incidencias surgidas en la ejecución de los contratos” que prevé el artículo 97 del Reglamento de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.

Según fuentes conocedoras del proceso, durante la pandemia, las aseguradoras que tienen convenio con Muface plantearon que los gastos derivados de las asistencias sanitarias por COVID quedaban excluidos de ese concierto. Se negaban a asumirlos al tratarse de una materia de salud pública, expresamente excluida, que correspondía a las comunidades autónomas. 

Ante ese rechazo, se solicitó un informe a la Abogacía del Estado que dio la razón a las entidades, pero desde Muface se entendió que, aun con esa base, quien no debía abonar en ningún caso las facturas giradas por los hospitales de las comunidades autónomas eran los mutualistas. Así que fueron las aseguradoras las que tuvieron que correr con los gastos. 

Asisa ha acudido a los tribunales por todos estos casos. Y tras varias sentencias favorables a la aseguradora, la Abogacía del Estado solicitó un nuevo informe a la abogada general que discrepa del anterior y establece que las entidades deben asumir esos gastos. En base a eso, se están recurriendo en casación todas esas sentencias, explican fuentes del Ministerio de Hacienda, al que está adscrito Muface.

El argumento del organismo público para rechazar esos pagos es que la prestación de asistencia sanitaria concreta e individualizada sigue estando incluida dentro de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, aunque sea por causa de una emergencia declarada como de salud pública; y que es de obligado cumplimiento para las mutualidades y las entidades aseguradoras, en virtud del concierto de asistencia sanitaria de Muface.

Asisa es, junto con Adeslas y DKV, una de las tres aseguradoras adheridas a ese concierto, que cubre a los funcionarios que optan por la sanidad privada y renuncian a la pública. Estas tres empresas asumen la atención de casi dos millones de mutualistas del sector público.

La mayoría de ese colectivo (unos 1,5 millones de personas) está en Muface, pero también hay cientos de miles en ISFAS (Instituto Social de las Fuerzas Armadas) y en MUGEJU (Mutualidad General Judicial).

Las compañías llevan tiempo asegurando que las primas que cobran por ese convenio son insuficientes y están desfasadas. Su queja, independiente del litigio abierto por Asisa con Muface por la asistencia sanitaria durante el COVID, es que las primas han crecido en los últimos años muy por debajo del gasto sanitario y esto repercute negativamente en los baremos que pagan a los médicos que atienden a los mutualistas. En el sector han cifrado el déficit entre 100 y 200 millones. 

1.400 millones

Asisa es la tercera aseguradora española del sector salud, con un volumen de primas de 1.397 millones en 2022, un 7,27% más, y casi 3 millones de asegurados. Está solo por detrás de SegurCaixa Adeslas, controlada por Mutua Madrileña y participada por CaixaBank, y de Sanitas. Entre las tres controlan el 60% de este negocio, según la consultora Icea. Muy por detrás están DKV, Mapfre y Axa.

Asisa es 100% propiedad de Lavinia, la mayor cooperativa de médicos de España, creada hace 42 años por el doctor catalán Salvador Espriu, fallecido en 1985, y de la que forman parte más de 9.000 médicos. De capital 100% español, Lavinia “no tiene ánimo de lucro y todos los beneficios obtenidos los reinvierte en la mejora de sus infraestructuras y en ventajas para sus socios”, explica en su web.

El conjunto del Grupo Asisa facturó 1.679,2 millones en 2022, un 7,1% más, “pese a las dificultades”, según anunció en junio. El grupo que preside el médico Francisco Ivorra tiene su propia red de centros hospitalarios, HLA, con 18 hospitales y 35 centros médicos multiespecialidad. Su actividad asistencial facturó el año pasado casi 589 millones, un 10,1% más. Fuera de España, tiene presencia en Portugal, Italia, Suiza, varios países de Latinoamérica y Oriente Próximo.

Muface es un organismo autónomo dependiente de Hacienda creado hace casi medio siglo. Es una mutualidad financiada con fondos públicos que a cierre de 2021 cubría la asistencia médica de 1.038.253 titulares mutualistas (funcionarios) y 461.198 beneficiarios: sus familiares y asimilados (cónyuges, hijos, ascendientes, hermanos…).

Estar en Muface es obligatorio para los funcionarios de carrera, que pueden elegir cada año entre ser atendidos por un seguro médico privado o en la sanidad pública. El servicio se presta mediante un sistema de gestión indirecta, a través de conciertos con entidades privadas o públicas.

La entidad también concede subsidios por enfermedad, embarazo o invalidez y gestiona un presupuesto de más de 1.800 millones anuales. Se integra en la Oficina del Partícipe del Plan de Pensiones de la Administración General del Estado, que es, por número de partícipes, el mayor plan de pensiones de empleo de Europa, con un patrimonio neto de 634 millones y 512.136 partícipes.

Muface se financia con una aportación obligatoria del Estado junto a los ingresos por cuotas de los funcionarios, un fondo especial y las rentas que obtiene con el alquiler de una parte de su importante patrimonio inmobiliario, casi 300 inmuebles, de los que cerca del 3% estaba “ocupado ilegalmente” a enero de 2023, según acaba de reconocer la entidad.