Recientemente, algunos medios de comunicación y muchas personas en redes sociales han criticado duramente un informe enviado al Ministerio de Sanidad. Su crimen: desaconsejar el cribado de cáncer de pulmón en España tras analizar la evidencia científica. Los detractores del documento, elaborado por el Servicio Canario de Salud y la Agencia Gallega para la Gestión del Conocimiento en Salud, argumentan que se descarta esta medida de Salud Pública por su alto coste económico y añaden que varias sociedades científicas defienden el cribado de dicho tumor por ser el que mayor mortalidad presenta en España.
Las presiones públicas hacia el Ministerio de Sanidad de turno en la implantación de cribados no son, ni mucho menos, nuevas. Es algo que suele ocurrir de forma periódica, especialmente desde asociaciones de pacientes y algunas sociedades científicas. Cuando un problema de salud es importante, sucede con frecuencia que diversos actores abogan por hacer todo lo posible para combatirlo. Sin embargo, a veces este planteamiento puede ser más perjudicial que beneficioso para la salud, especialmente en un terreno tan complejo como los cribados.
Una buena prueba de ello fue el cribado del cáncer de próstata mediante la detección del antígeno prostático específico (PSA) que se aplicó en numerosos países durante muchos años. Tras una larga controversia científica, terminó por desaconsejarse en todo el mundo porque diversos estudios de elevada calidad confirmaron que esta medida no reducía la mortalidad o apenas lo hacía, mientras que los hombres que se sometían al cribado tenían mayor riesgo de daños por tratamientos innecesarios.
En medicina, más no siempre es mejor
En el caso del informe que analiza un potencial cribado de cáncer de pulmón, este lo rechaza por múltiples motivos, no solo por su elevado coste (de más de 2.000 millones de euros). En primer lugar, el conjunto de los estudios no demuestra que aplicar esta medida vaya a reducir la mortalidad de aquellos a los que se les aplica esta medida de detección precoz. Además, provocaría falsos diagnósticos en gente que realmente no tiene cáncer de pulmón (sobrediagnóstico). Esto llevaría a un mayor riesgo de pruebas diagnósticas invasivas y tratamientos que no estarían justificados, con sus correspondientes efectos adversos y complicaciones. En otras palabras, el documento sostiene que aplicar un cribado de cáncer de pulmón en las condiciones actuales provocaría más perjuicios que beneficios en las personas que participasen, según la evidencia científica actual. Por tanto, el informe no está dejando de lado, por motivos económicos, a las personas que podrían tener un cáncer de pulmón.
¿Es posible que con la mejora de ciertas técnicas de diagnóstico, la identificación de una población diana adecuada (aquella que es objetivo de la prueba) y con la aparición de más estudios, este dictamen sobre el screening de cáncer de pulmón puede cambiar? Sí. De hecho, los programas poblacionales de cribado se reevalúan periódicamente, tanto aquellos que están ya implantados como los que podrían integrarse en el sistema sanitario en un futuro. Por ejemplo, ahora mismo 20 hospitales de 14 comunidades autónomas están participando en el proyecto Cassandra, en el que se valora un programa de detección precoz del cáncer de pulmón. Sus resultados serán valiosos para decidir en un futuro si tiene sentido aplicarlo a nivel nacional.
La decisión de establecer o no cribados dista de ser sencilla, pues depende de multitud de factores: la seguridad, la sensibilidad y la especificidad de la prueba diagnóstica, las características de los tratamientos a aplicar, el curso natural de la enfermedad y su epidemiologia, el coste... De hecho, la evaluación técnico-científica de los screening recae en expertos que se dedican durante largo tiempo a examinar los estudios que existen al respecto.
El primer factor que guía esta decisión es la ciencia, pero existen también otros criterios a tener en cuenta como la aceptabilidad de la prueba diagnóstica entre la población diana. Así, por muy fiable que sea una prueba para diagnosticar una enfermedad, de poco nos serviría si esta no es bien acogida por las personas que deberían someterse a ella (ya sea por motivos religiosos, por pudor, prejuicios, etc.…).
En el caso del cáncer de pulmón hay otro factor clave a tener en cuenta: entre el 80 y el 90% de los casos están causados por el tabaco. Un criterio de oro a la hora de establecer programas de cribado es valorar antes otras medidas que podrían ser más costo-efectivas, especialmente aquellas de prevención primaria: las que van dirigidas a evitar o minimizar los factores de riesgo para disminuir las probabilidades de aparición de la enfermedad. ¿Esos miles de millones de euros destinados al cribado de cáncer de pulmón podrían ser más eficaces invertidos en medidas políticas para atajar el consumo de tabaco y así llegar a prevenir la enfermedad? Es una pregunta que resulta decisiva a la hora de valorar la aplicación del screening de cáncer de pulmón.
Más éxito que nunca contra el cáncer
Aunque sea a un ritmo mucho más lento del que nos gustaría, la medicina avanza de forma constante. Una de las áreas en las que este progreso se muestra de forma clara es la oncología. Nunca en la historia de la humanidad una persona ha contado con tantas posibilidades para superar un cáncer como hoy en día. La supervivencia a cinco años de los pacientes que sufren alguno de los más de 200 tipos diferentes de tumores se ha duplicado en 40 años en España (con una supervivencia media del 55% en hombres y del 62% en mujeres). Tanto el cáncer de mama como el de próstata destacan por su excelente pronóstico, ya que casi todos ellos pueden curarse en la actualidad (cuentan ambos con más de un 90% de supervivencia a cinco años).
Los avances en los tratamientos y en el diagnóstico de los tumores han sido clave en esta tendencia positiva. Entre ellos, los cribados de cáncer, que permiten su detección y tratamiento precoz, han contribuido también a mejorar el pronóstico de multitud de pacientes. En la actualidad, se aplican tres programas nacionales de cribado poblacional en España: el test de sangre oculta en heces para detectar un posible cáncer colorrectal, la mamografía para hallar un potencial cáncer de mama y la detección del virus del papiloma humano y la citología cervicovaginal para identificar un posible cáncer de cuello uterino. Este último cribado poblacional, para detectar el cáncer de cérvix, es el que más recientemente se ha incorporado a la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud: en 2019. Las Comunidades y ciudades autónomas tienen un plazo de cinco años para iniciar este programa y una década para garantizar una cobertura próxima al 100% de la población.