La atención primaria en la era de los códigos

Ahora que se van firmando acuerdos entre la representación de los profesionales sanitarios y los gobiernos de distintas CCAA, ya hay quien asegura que son solo parches y que no se solucionan los problemas de fondo limitando las agendas, aumentando el tiempo de atención y mejorando las retribuciones. Es verdad que son imprescindibles además cambios de fondo, aunque por algo había que empezar para contener la hemorragia.

Los problemas de la sanidad pública y en especial de la atención primaria no son nuevos sino que son muy anteriores a la pandemia, aunque como consecuencia de ella se pusieran en evidencia e inmediatamente después se hayan agravado, y no solo en España sino en la mayor parte de los sistemas sanitarios públicos ya que los privados no tienen tales pretensiones.

La cuestión de fondo es la abrumadora orientación (casi monográfica) de la asistencia sanitaria pública y privada a la curación de la enfermedad. Como consecuencia de ello se ha producido la deriva tecnológica, farmacológica y hospitalaria del conjunto de la asistencia sanitaria moderna, reforzada durante el siglo XXI con el paso de la medicina de las máquinas y a la medicina digital y luego de los códigos en los términos acuñados por Jacques Attali. En la actualidad vivimos un nuevo salto hacia la medicina genómica, la de la inteligencia artificial y los robots. Un profundo cambio de modelo de atención con enormes repercusiones tanto en el propio sistema sanitario como en la economía, la sociedad y la cultura sanitaria. Precisamente por eso hay que reconocer en primer lugar que es muy difícil de reconducir la sanidad pública y sobre todo hacerlo a corto plazo.

Esta revolución digital del modelo de atención médica se ha impuesto al modelo médico humanista e incluso al más reciente modelo de las máquinas en el ámbito sanitario, en la propia formación médica y entre la ciudadanía. En primer lugar en las expectativas de éxito los estudiantes y de sus familias, que se han visto reforzadas por el carácter elitista y selectivo de las notas para el acceso a las carreras sanitarias, dentro de un ambiente que reproduce el de las carreras técnicas y de las oposiciones a los altos funcionarios del Estado.

De igual modo en el de la formación especializada mayoritariamente hospitalaria y tecnológica, que afecta incluso a la formación práctica y a las guardias de las especialidades comunitarias y marca sus aspiraciones de futuro. En el plano ciudadano son los influencers y el couching los que han cambiado la propia noción de lo que son la salud y la educación sanitaria, que estaban muy unidas a los equipos de atención comunitaria hasta hace bien poco.

Sobre todo lo anterior influye también el envejecimiento de la población y el consiguiente cambio del patrón de salud y enfermedad desde las patologías infecciosas y agudas de antes a las enfermedades crónicas y degenerativas de ahora. Y por consiguiente el retroceso de la noción de curación en favor de los tratamientos durante buena parte de la vida y la creciente demanda de cuidados. Todo esto se ha visto potenciado aún más con el modelo de consumo propio de la sociedad contemporánea, además en plena transición digital, que conlleva el incremento imparable de la demanda individualista, la exposición y la exigencia de satisfacciones o soluciones radicales e inmediatas, y la pandemia de la soledad.

Este incremento de la demanda sanitaria ha condicionado la saturación de la atención primaria como puerta de entrada y como agencia de casos, desarticulando la atención programada, el trabajo en equipo y su orientación comunitaria, provocando también como consecuencia el colapso de las urgencias hospitalarias y las crecientes listas de espera, tanto de pruebas complementarias, de especialidades, como quirúrgicas.

La mercantilización, la digitalización y la robotización han inducido también el agotamiento del modelo de gestión publica y su insuficiencia presupuestaria, facilitando el interesado recurso a su desarticulación, a la atomización de la gestión por áreas y por dispositivos, así como a su privatización con la excusa de su inviabilidad.

Esta potente inercia reparadora, hospitalaria y tecnológica explica la debilidad de la salud pública y de la salud comunitaria en ámbitos que les son tan esenciales como la atención primaria, la salud mental o la tan olvidada salud laboral.

En resumen, el conjunto de formación médica y sanitaria está hace tiempo orientado a la reparación y la especialización, incluidas la medicina de familia y la psiquiatría, que también tienen su principal sede en el ámbito hospitalario.

En este sentido, no son de extrañar los problemas surgidos en la planificación de recursos humanos y en particular en relación a las especialidades con menores recursos tecnológicos como ocurre con la medicina de familia, la salud pública o la psiquiatría, no solo en el número de plazas ofertadas sino también en relación a la menor adherencia al ejercicio en la comunidad por parte de los egresados.

En definitiva, lo que ha hecho la crisis de la pandemia de la covid19 es mostramos estas debilidades, es cierto que también junto a las evidentes fortalezas de nuestro sistema sanitario como su carácter universal y su accesibilidad. Por otra parte, la salud pública y los trabajadores en sectores esenciales se han mostrado imprescindibles. De forma contradictoria ha reforzado la epidemiología de los aislamientos y las cuarentenas de la época analógica, junto a la medicina de las máquinas de los respiradores, las UCI y la de los códigos de la genómica en las nuevas vacunas de la época digital.

También se ha mostrado útil la experiencia tanto de la dirección y reorganización para el objetivo concreto de la respuesta a la pandemia, junto a la flexibilidad y la autonomía organizativa de algunos dispositivos de atención.  Sin embargo, no ha ocurrido lo mismo con la atención personal propia de la atención comunitaria en la medicina de familia y la psiquiatría.

Otra consecuencia no menor ha sido también el agobio primero y ahora el cansancio de los profesionales, que se ha sumado a la desmotivación.

Con ello, la atención primaria se encuentra ante la encrucijada de volver a una mera atención ambulatoria con el añadido de la telemedicina, de convertirse en la consulta externa deslocalizada del hospital o la de avanzar en su refundación como atención humana, integral y comunitaria.

Se trata, por lo tanto, del difícil proceso de reorientar el sistema sanitario y en especial el ámbito comunitario, como también la formación médica y de enfermería hacia la salud pública y la atención primaria. Priorizando la educación sanitaria para hacer frente al modelo de demanda de la sociedad de consumo.

Debemos ser conscientes de que durante un tiempo tendremos un presupuesto y un número de profesionales limitados (sobre todo en algunas especialidades como la medicina y la enfermería de familia), con los que sin embargo tendremos que hacer frente a la crisis durante un tiempo.

Por eso hay que seguir planificando e incrementando el número de los graduados en ciencias de la salud y en particular en estas especialidades que sufren las principales carencias.

Se trata también de desarrollar de forma más equilibrada la educación médica, anteponiendo la formación comunitaria a la mera cobertura de las carencias en las urgencias hospitalarias.

En particular es preciso mejorar las condiciones laborales y de conciliación de estos profesionales, favoreciendo contrataciones dignas, el desempeño de las mismas y la carrera profesional.

Asimismo, el desarrollo de la autonomía y la flexibilidad de los centros sanitarios y al tiempo con la simplificación las actuales estructuras de dirección. También es urgente reforzar el carácter singular de las direcciones de salud comunitaria que integre entre otras la salud pública, la atención primaria y la salud mental.

Por último, la respuesta a la lista de espera excesiva solo será posible desde la integración de los recursos propios y la labor de agencia de la atención primaria. Porque la medicina comunitaria y la medicina tecnológica son vasos comunicantes y sus actividades pueden ser complementarias, siempre y cuando el hospital no absorba a la atención primaria ni la tecnología y la inteligencia artificial no terminen sustituyendo a la medicina.